劳动仲裁申请书填写说明

劳动仲裁申请书填写说明

一、申请人姓名、性别、民族、出生年月、住址、身份证号码等信息必须与身份证记载信息完全一致。

二、申请人联系电话。请填写联系电话。如有委托律师，请填写委托律师电话，没有则不需填写。

三、被申请人、统一社会信用代码、住所、法定代表人、联系电话等信息必须与公司注册信息一致（公司注册信息可登录天眼查等网站APP查询、打印）。

四、请求事项（常用诉请举例如下）：
（一）请求依法裁决被申请人向申请人支付工资XX元（未足额支付或拖欠工资数额。以上请求结合本人实际情况填写，如不存在则不需填写）。

（二）请求依法裁决被申请人向申请人支付赔偿金XX元（违法解除劳动合同的赔偿金。以上请求结合本人实际情况填写，如不存在则不需填写）。

（三）请求依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿XX元（因拖欠工资、未缴纳社保申请人提出离职的经济补偿。以上请求结合本人实际情况填写，如不存在则不需填写）。

（四）请求依法裁决被申请人向申请人支付双倍工资XX元（未签订书面劳动合同的双倍工资。以上请求结合本人实际情况填写，如不存在则不需填写）。

以上金额合计 元。

事实理由（主要内容举例如下）：

申请人入职时间、工作岗位，劳动合同签订及合同期限、工资标准约定情况、社保缴纳情况、何时因何原因离职。在职期间，申请人认为被申请人侵害了其合法权益（如拖欠工资、未签订劳动合同、未缴纳社会保险、违规解除劳动合同等），故向自治区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。

申请人：（签字或盖章）

日  期:         年    月    日

劳动仲裁申请书填写说明（工伤版）

一、申请人姓名、性别、民族、出生年月、住址、身份证号码等信息必须与身份证记载信息完全一致。

二、申请人联系电话。请填写联系电话。如有委托律师，请填写委托律师电话，没有则不需填写。

三、被申请人、统一社会信用代码、住所、法定代表人、联系电话等信息必须与公司注册信息一致（公司注册信息可登录天眼查等网站APP查询、打印）。

四、请求事项（以九级伤残为例。伤残等级八级及以上参照以下格式依据相关规定具体填写）：
    （一）请求依法裁决解除双方劳动关系。

（二）请求依法裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金XX元（按照《工伤保险条例》第三十七条条第一项规定填写）。

（三）请求依法裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金XX元（按照《西藏自治区实施<工伤保险条例>办法》第三十二条规定填写）。

（四）请求依法裁决被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金XX元（按照《西藏自治区实施<工伤保险条例>办法》第三十二条规定填写）。

（五）请求依法裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资XX元（按照按照《工伤保险条例》第三十三条规定填写）。

（六）请求依法裁决被申请人向申请人支付护理费XX元（按照《工伤保险条例》第三十三条规定、《西藏自治区实施<工伤保险条例>办法》第二十五条规定填写）。

（七）请求依法裁决被申请人向申请人支付交通费XX元（按照《工伤保险条例》第三十条规定、关于贯彻施行《西藏自治区实施<工伤保险条例>办法》有关问题的通知（藏人社厅发[2013]7号）第五条第二款规定填写）。

（八）请求依法裁决被申请人向申请人支付食宿费XX元（按照《工伤保险条例》第三十条规定、关于贯彻施行《西藏自治区实施<工伤保险条例>办法》有关问题的通知（藏人社厅发[2013]7号）第五条第三款规定填写）。

（九）请求依法裁决被申请人向申请人支付医疗费XX元（按照《工伤保险条例》第三十条规定、《工伤保险条例》第六十二条规定填写）。

以上金额合计元。

事实理由：

申请人入职时间、工作岗位，工伤保险缴纳情况、何时何地因何原因受伤。受伤后住院天数、医疗费支出情况以及由谁支付，何时作出工伤认定和劳动能力鉴定，并已按规定送达。因协商不成，故向自治区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。

申请人：（签字或盖章）

日   期：    年    月    日