西藏自治区城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法

关于印发《西藏自治区城镇职工

基本医疗保险门诊特殊病种医

疗管理暂行办法》的通知

藏劳社厅发﹝2001﹞24号

各地（市）劳动局、卫生局，自治区各委、办、厅、局，中直各单位，西藏驻内地各办事处：

根据《西藏自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(藏政发﹝2001﹞103号)为切实保障我区城镇职工基本医疗需求，我们制定了《西藏自治区城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法》，现印发给你们，请认真结合实际贯彻执行。

西藏自治区劳动和社会保障厅

西藏自治区卫     生     厅

二○○一年十一月十五日

西藏自治区城镇职工基本医疗保险

门诊特殊病种医疗管理暂行办法

第一条 根据《西藏自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(藏政发﹝2001﹞103号)，为保障患有特殊病种参保人员的基本医疗，制定本暂行办法。

第二条 特殊病种是指参保人员患有第三条所列疾病之一，需长期或定期在门诊进行治疗的疾病。

第三条 符合下列疾病和基本条件的治疗费用，列入基本医疗保险统筹基金支付范围：

1、恶性肿瘤化疗、放疗，对症治疗（基本条件：经化验、病理或特殊检查确诊为恶性的各种肿瘤）。

2、慢性肾功能衰竭的透析（基本条件：终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量，水肿、心衰、高钾血症、严重代谢性酸中毒）。

3、结核病人的化疗（基本条件：经X线、痰涂片等检查，由结核病防治机构或定点医疗机构确诊为活动性结核的病人）。

4、器官移植术后抗排异反应的治疗（基本条件：有手术鉴定）。

5、精神分裂症、重型抑郁症、难治性强迫症（基本条件：经二级以上医院鉴定需长期维持治疗）。

6、糖尿病及并发症（基本条件：血糖化验证实为糖尿病及合并心脏病、周围血管病变、肾脏病变及脑血管病变的病人）。

7、再生障碍性贫血（基本条件：血常规骨髓穿刺检查确诊）。

8、多血症（基本条件：血色素≥200克/升；红细胞>6.5×1012/升；红细胞压积>50%。三项中有两项符合者）。

9、慢性高原性心脏病（基本条件：左心增大，左心衰；呼吸困难、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰；颈静脉扩张、肝肿大）。

10、高血压（基本条件：排除继发性高血压，血压维持150/95mmHg，有眼底改变）。

11、脑血管意外恢复期的治疗（基本条件：偏瘫恢复期和脑血管意外的其他后遗症，病人生活不能自理，需长期维持治疗的病人）。

12、慢性肝硬化（基本条件：肝功能检查、免疫学检查、超声检查，三项中有两项证明肝硬化，或其中一项证实肝硬化且伴有腹水的病人）。

13、类风湿性关节炎（基本条件：类风湿性因子阳性，X线拍片有类风湿病理改变，皮下结节，关节肿大，四项诊断标准中有三项符合）。

14、系统性红斑狼疮（基本条件：十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合）。

15、慢性阻塞性肺部疾病（基本条件：肺功能检查有气流受阻证据，FEVI<70%，桶状胸）。

第四条 参保人员患有本办法所列特殊病种之一并符合基本条件，可申请门诊特殊病种治疗。特殊病种门诊治疗由参保人填写《门诊特殊病种认定表》，附有关检查、化验报告单，由用人单位向统筹地基本医疗保险经办机构申请。经基本医疗保险经办机构审核后，发给《门诊特殊病种就诊手册》。

门诊特殊病种治疗每次批准的治疗期限最长不超过90天，确因病情需要延长治疗的，凭定点医疗机构有关证明，经基本医疗保险经办机构审核批准后，可适当延期。

第五条 门诊特殊病种患者就医，应到指定的定点医疗机构诊治。接诊医生要根据《门诊特殊病种就诊手册》认定的病种，合理治疗、合理用药，每次用药量不超过15日。对就医不方便的地区可适当放宽。

第六条 定点医疗机构应设立门诊特殊病种治疗医疗费用台账，对参保人员所发生的医疗费用逐项进行登录。门诊特殊病种医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付，不设起付线，不分段计算，支付比例在职职工（含下岗进入再就业服务中心职工）为70%，退休人员为75%。一个年度内与住院费用合并计算，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为当地上年度职工平均工资的4倍，超出部分，基本医疗保险统筹基金不予支付。

非门诊特殊病种发生的医疗费用和特殊病种患者到非指定的医疗机构就诊或自购药品的，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第七条 门诊特殊病种医疗费用，属于个人支付的，由个人每次就诊时从个人账户中支付或现金自付；属于基本医疗保险统筹基金支付的，由定点医疗机构按月向基本医疗保险经办机构申请核拨。

第八条 门诊特殊病种诊疗项目和用药范围，按基本医疗保险有关规定执行。

第九条 门诊特殊病种患者因病情需要住院治疗，从住院之日起，门诊就诊治疗自行中断，住院期间的医疗费用结算按有关办法执行。出院后，需继续门诊特殊病种治疗的，持《门诊特殊病种就诊手册》到基本医疗保险经办机构确认。

第十条 本暂行办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。

第十一条 本暂行办法自发布之日起施行。